転院相談エントリーシート

貴院のご名称、電話番号、担当者の御氏名を記入ください

相談患者プロフィールに個人情報を同定できる項目はございません、ご注意お願いいたします

主病名は一つだけ選択してください

その他、の場合備考に記入してください

合併症・併存症は複数選択可能です

その他、の場合備考に記入してください

移動方法、自立度はひとつずつ選択してください

食事、排泄は複数選択可能です

備考に個人情報に該当する事柄（患者氏名、生年月日、住所など）を記入しないでください

ここでのプライバシーポリシーはGoogleのデータ収集に関するものです。チェックをオンにしてください。

エントリーシートの情報に対する保護は社会医療法人ペガサスのプライバシーポリシーに基づきます。